사업안내
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「일차의료 만성질환관리 사업」은 동네의원 및 보건소를 기반으로 고혈압 · 당뇨병 환자 개인별 관리 계획에 따른 체계적인 환자 맞춤형 교육 · 상담 서비스를 통해 환자의 자기관리능력을 강화시키기 위한 사업입니다.
사업목적
고혈압 및 당뇨병 발병 초기부터 동네의원 중심의 지속적이고 포괄적인 관리체계를 구축하여 환자 만족도 증가 및 의료전달체계 효율화에 기여
근거기반 진료지침(Evidence-based Practice Guideline)에 따른 치료를 통해 조절률을 향상시키고, 합병증 발생을 지연시키거나 예방
사업목표
사업목표
근거 기반 진료지침에 따른 환자 진료 및 관리 적용 확대
의사와 케어코디네이터 간 team-approach 활성화
동네의원 진료환자의 고혈압 및 당뇨병 조절률 향상
지역사회 만성질환관리 거버넌스 구축 기반 마련
일차의료 만성질환관리 사업 전략 체계도
1.만성질환자의 효과적 · 체계적 관리를 통한 합병증 감소
2.동네의원 중심 지속적 · 포괄적
관리체계 구축
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1. 1.근거기반 진료 및 적정서비스 제공
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1. 2.환자 자가관리 역량 강화
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2. 1.동네의원 만성질환관리 역량 강화
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2. 2.지역사회 만성질환관리 거버넌스 구축
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1. 1. 1.근거기반 프로토콜 개발
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1. 1. 2.환자관리 행위 정의 및 활동 강화
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1. 2. 1.1:1 맞춤형 교육 · 상담 강화
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1. 2. 2.생활습관 관리 지원
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1. 2. 3.인식개선을 위한 대국민 홍보
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2. 1. 1.의사 및 케어코디네이터 교육 · 훈련
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2. 1. 2.케어코디네이터 도입 및 육성
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2. 2. 1.공공 · 민간 만성질환관리 역량 강화
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2. 2. 2.동네의원 · 지역사회 연계체계 구축
만성질환 통합관리(일차의료 만성질환관리 사업) 서비스 프로세스
※ '24년 10월부터 의원에서 제공하는 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스 건강보험 적용(1년 주기 서비스 기준)
1. 등록
참여기관 신청: 심평원신고, 인력등록: 교육이수 > 심평원신고, 환자등록 : 참여자모집 > 사업안내 > 대상자등록
2. 계획·수립
의사 : 포괄평가(문진 -> 신체검사 -> 임상검사) -> 개인별 케어플랜(점검 및 평가 후 1년 주기로 계획 보완)
3.교육 상담 및 관리
의사 또는 케어코디네이터 : 교육, 진료, 환자모니터링, 의사·코디협력활동, 상담
4.점검 및 평가
의사 : 최대 연 2회, 서비스 제공 및 자료제출시스템 입력